ADHS: Individuelle Therapien statt Pillen für alle

Von Katharina Bleuer

Ist das die von vielen Fachleuten und Eltern erhoffte Trendwende? Zum ersten Mal überhaupt gab es 2013 weniger Verschreibungen von Methylphenidat bei Kindern als im Vorjahr, meldete das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) im April 2014. Methylphenidat, besser bekannt unter dem Handelsnamen Ritalin®, dient der Behandlung von Kindern mit Aufmerksamkeits-Defizit- und Hyperaktivität-Syndrom (ADHS). Das Medikament wird Kritikern zufolge heute zu oft und zu früh eingesetzt.

 

„Generation ADHS“

 

Im Januar 2013 veröffentlichte die Barmer GEK ihren „Arztreport 2013“ und schreckte damit die deutschen Medien auf: Bei den 6 bis 11-jährigen Kindern würden 19.4% aller Buben und 7.8% aller Mädchen mit ADHS diagnostiziert. Oder anders ausgedrückt: „Bei etwa jedem 13. Mädchen und etwa jedem 5. Jungen des Geburtsjahrgangs 2000 wurde bis zum Alter von 11 Jahren demnach bereits mindestens einmalig eine gesicherte Diagnose F90 ‘Hyperkinetische Störungen’ dokumentiert“ (zitiert aus Barmer GEK: „Arztreport 2013: ADHS-Diagnosen und Ritalin-Verordnungen boomen“, Pressemitteilung vom 29.1.2013, S. 176). Rund drei Fünftel dieser Kinder erhalten ein Medikament mit dem Wirkstoff Methylphenidat verschrieben. Viele davon zu Unrecht, sagen Fachleute wie der Schweizer Kinderarzt Prof. Dr. Remo Largo oder der US-amerikanische Psychiater Allen Francis.

 

Das typische ADHS-Kind

 

Das typische Kind mit einem ADHS – nennen wir es der Einfachheit halber „Max“ – ist ein Junge und zwischen 9 und 11 Jahre alt. Er kann sich nicht über längere Zeit konzentrieren, rutscht ständig auf seinem Stuhl hin und her, beginnt etwas, springt auf, macht etwas anderes, führt keines von beiden zu Ende. Seine Ideen sind selten bis zum Ende durchdacht, er hat Mühe, sich die Konsequenzen seiner Handlungen vorzustellen und in seine Entscheidungen mit einzubeziehen.

Max war schon immer so. Als Baby weinte er viel und schlief wenig. Als Kleinkind zappelte er herum und brauste schnell auf. Er war immer in Bewegung, vergaß Anweisungen oder seine Sachen, und konnte nie beim Thema bleiben – genau wie die anderen Kinder seines Alters. Nur dass diese im Laufe der Zeit – ungefähr ab ihrem sechsten Lebensjahr – lernten, Wesentliches von Unwesentlichem zu unterscheiden, ihren ersten Impuls zu unterdrücken, die Ausführung einer Idee wenn nötig auf später zu verschieben und ihre Wut zu verbalisieren.

Max kann das nicht. Er sagt Dinge völlig aus dem Zusammenhang, weil sie ihm gerade durch den Kopf gingen. Er kann mit Sprechen nicht warten, bis er an der Reihe ist und hat er eine Idee, will er gleich loslegen.

Weil er sich oft nicht beherrschen kann, wollen seine seine Klassenkameraden immer weniger mit ihm spielen. Dabei ist er ein einfühlsamer, hilfsbereiter Junge mit einem ausgeprägten Sinn für Gerechtigkeit. Er sucht Anschluss bei Erwachsenen oder spielt lieber mit kleineren Kindern.

Als er eingeschult wurde, war Max ein neugieriger, lernbegieriger Junge. Aber das hat sich schnell geändert, nachdem die Lehrerin anfing, „Konsequenzen“ zu verhängen, wenn er während der Stunde aufstand oder ihr ins Wort fiel. Max fühlt sich von ihr ungerecht behandelt – schließlich meint er es nicht böse, er kann einfach nicht anders – und mag nicht mehr in die Schule gehen.

Max merkt, dass er anders als die anderen Kinder ist, dass sie ihn ablehnen und kann sich manchmal selber kaum mehr ausstehen.

Mit etwa acht Jahren fängt er wieder an, ins Bett zu pinkeln. Oder einzukoten. Oder Nägel zu beißen. Oder gefährliche Dinge zu tun, ohne ab die Konsequenzen zu denken. Vieles von dem, was ihm früher Freude machte, scheint ihn nicht mehr zu interessieren.

Seine Eltern sind besorgt und gehen mit ihm zu Kinderarzt. Der überweist ihn zum Kinderpsychiater. Dieser stellt Max und seinen Eltern viele Fragen. Nach langen Gesprächen und einigen Tests bestätigt er den Verdacht auf ADHS. Fortan bekommt Max ein Medikament mit dem Wirkstoff Methylphenidat. Damit soll er sich besser beherrschen und sich besser konzentrieren können.

 

Aufmerksamkeit statt Pillen?

 

ADHS ist eine neurologische Störung, eine Fehlschaltung im Gehirn, und kann nach heutigem Forschungsstand nicht geheilt werden. Man kann im Gehirnscan von Menschen mit ADHS sehen, dass gewisse Bereiche im Stirnlappen weniger ausgeprägt sind. Diese Bereiche sind u.a. für die Selbstbeherrschung zuständig, für das Kurzzeitgedächtnis und für das Zeitgefühl. Das erklärt, weshalb Menschen mit ADHS ihre Vorhaben und Ziele rasch aus den Augen verlieren, schnell abgelenkt sind und manchmal wie eine Wespe von einer Idee zur anderen fliegen, ohne je zur Ruhe zu kommen.

Biologie und Schulmedizin sagen, ein Mensch würde bereits mit ADHS geboren, dieses sei erblich bedingt oder ein Geburtsfehler. Psychologie und Psychotherapie hingegen postulieren, dass der betroffene Bereich im Gehirn auch aufgrund ungünstiger Umweltfaktoren „verkümmern“ könne, analog zu einem Muskel, der nicht oder falsch benutzt wird. Denn nicht nur genetische Faktoren, sondern auch von außen kommende Impulse beeinflussen die Verkabelung im Gehirn.

Die Frage, ob ADHS angeboren ist oder erworben wird, bleibt unbeantwortet.

Methylphenidat wirkt. Es überbrückt die fehlenden Verbindungen im Gehirn chemisch. Mit seiner Hilfe kann ein Kind wie „Max“ aus dem Teufelskreis von Anforderungen nicht erfüllen können, Angst vor Versagen, Gefühle von Unfähigkeit, Depressionen, …. heraus und das Vertrauen in sich und seine Leistungsfähigkeit wieder finden. Methylphenidat kann jedoch keine bleibenden Veränderungen im Gehirn bewirken. Es wirkt nur, solange es genommen wird und es kann ADHS nicht heilen.

Deshalb empfehlen Bundesärztekammer und Bundesverband der Kinder- und Jugendärzte eine so genannt „multimodale Therapie“, d.h. Therapien auf mehreren Ebenen. Neben dem Medikament sind beispielsweise je nach Kind Ergotherapie, psychomotorische Therapie, Psychoanalyse, kognitive Verhaltenstherapie, Gestalttherapie oder eine andere Therapieform geeignet.

Betroffene können so lernen, ihre Beeinträchtigungen zu kompensieren oder mit ihnen umzugehen, damit sie eines Tages ohne Medikamente leben können.

 

Nicht jeder Zappelphilipp hat ADHS

 

Beim Thema ADHS weisen viele renommierte Experten auf die hohe Anzahl von Fehl- und Falschdiagnosen hin. Dr. Prof. Remo Largo beispielsweise sprach im Interview mit ZDF Frontal21 davon, dass nur 1% aller Kinder gut auf Methylphenidat ansprächen und die anderen falsch behandelt würden. Solche Schätzungen basieren auf den Praxiserfahrungen der betreffenden Ärzte. Bisher gibt es keine bundesweite, repräsentative Untersuchung zu Fehldiagnosen und Falschbehandlungen.

Andere psychische Erkrankungen und Persönlichkeitsstörungen, wie beispielsweise Störungen aus dem Autismusspektrum oder eine bipolare Störung,  können sich im Verhalten des Kindes ganz ähnlich ausdrücken, und die Verwechslungsgefahr mit ADHS ist sehr groß.

Die für Hyperaktive typische Unruhe kann auch ein Ausdruck seelischer Nöte sein: Bei Kindern während/nach der Trennung/Scheidung ihrer Eltern, bei Streit und Gewalt in der Familie, nach Kindesmisshandlung oder sexuellem Missbrauch oder anderen traumatischen Belastungen.

Und in manchen Fällen sind Verhaltensweisen, die wie ADHS aussehen, tatsächlich auf „Laisser-faire“-Erziehung, Vernachlässigung, fehlende Bewegung und Überzuckerung zurückzuführen.

Gerade auch deshalb ist eine sorgfältige Abklärung unter Einbezug der Eltern, der familiären Situation und der Eltern-Kind-Beziehung eine Pflicht. Denn wenn die motorische Unruhe und die Verhaltensauffälligkeit des Kindes einen anderen Grund als ADHS hat, muss auch auch anders therapiert werden.

 

Pillen gegen Erziehungsprobleme?

 

Das Vorurteil, ADHS sei auf auf schlechte Erziehung oder falsche Ernährung zurückzuführen, ist weit verbreitet und hält sich hartnäckig. Betroffene Familien werden dadurch in eine Rechtfertigungshaltung gedrängt und ihre Situation zusätzlich erschwert.

Tatsächlich ist Max’ Familie der herausfordernden Situation kaum gewachsen. Mit seinem vermeintlich schwierigen Verhalten und den ständigen Vorwürfen und Ratschlägen von aussen sind seine Eltern überfordert und auch seine Geschwister neigen zu Auffälligkeiten, weil Max’ Probleme so viel Zeit und Aufmerksamkeit der Eltern einnehmen.

Das ist mit ein Grund, weshalb nicht nur in der Abklärung, sondern auch in der Therapie, die ganze Familie mit einbezogen und wo nötig ebenfalls therapeutisch begleitet und gecoacht werden muss.

 

Pillen sind billiger und zeigen Wirkung

 

Unsere Kinder werden bereits in der Schule auf den immer härter werdenden Arbeitsmarkt vorbereitet. Nicht ihre Bedürfnisse stehen im Mittelpunkt, sondern die Forderungen der Wirtschaft nach zukünftigen Humanressourcen.

Gleichzeitig führt die Sparpolitik der Länder zu Budgetkürzungen im Schulwesen. Klassen werden immer größer, das einzelne Kind verschwindet im Klassenverband. Normalität ist gefragt. Fach- ersetzen die Klassenlehrer und reine Wissensvermittlung verdrängt mehr und mehr die Beziehungen zwischen Lehrern und ihren Schülern.

Kreative Fächer und Sport müssen mehr und mehr den akademischen Fächern weichen. Kinder haben kaum mehr die Möglichkeit, ihren Bewegungsdrang auszuleben. Kinder mit einer Beeinträchtigung wie ADHS sind hier stark herausgefordert, weil sie kaum mehr kompensieren können.

In der falschen Annahme, je jünger Kinder eingeschult würden, desto mehr würden sie lernen, müssen sie immer früher stillsitzen und dem Unterricht folgen lernen. Was auch dazu führt, dass normales, kindliches, unreifes Verhalten pathologisiert wird. Statt dass der Unterricht passend zu den Kindern gestaltet wird, werden die Kinder passend zum Unterricht gemacht.

Für das Gesundheitssystem, die Versicherungen und den Staat ist es kurzfristig gesehen wirtschaftlich interessanter, wenn „Max“ aus unserem Beispiel Medikamente einnimmt. Die Wirkung anderer Therapieformen ist individuell, nicht alles funktioniert bei jedem Kind – ganz im Gegensatz zum Methylphenidat: Dort ist die Wirkung in Doppelblindstudien wissenschaftlich abgesichert.

Dabei geht vergessen, dass die Pillen zwar die Symptome „ausschalten“, ADHS aber nicht heilen können. Auch lernt das Kind durch die Einnahme nicht, seine Einschränkung anders zu kompensieren.

 

Was sind die Alternativen?

 

Sagen wir, unser Beispielkind „Max“ hat einen Freund, den „Moritz“. Moritz hat ebenfalls ein ADHS. Seine Eltern sind beruflich etabliert und verdienen gut. Als Moritz die Diagnose ADHS bekommt, können beide ihre Arbeitszeit etwas reduzieren und sich neben der Schule intensiv um ihren Sohn kümmern. Sie bieten ihm zuhause eine stabile Struktur, regelmäßige Abläufe, klare Regeln und setzen ihm Ziele. Sie leiten ihn an, und helfen ihm, die Regeln und Ziele umzusetzen. Sie bringen ihn ins Kinder-Yoga, wo er Achtsamkeitstechniken trainieren und lernen kann, seinen Körper zu entspannen. Er geht ins therapeutische Reiten, wo er lernt, seine Nervosität zu zügeln. In der kognitiven Verhaltenstherapie übt er, sein Handeln zu reflektieren und bewusst zu verändern und in der psychomotorischen Therapie, lernt er seinen Körper zu spüren und zu kontrollieren.*

Ein Pädopsychiater spricht alle zwei Wochen mit Moritz und bei Bedarf mit seinen Eltern, beantwortet ihre Fragen und hilft ihnen, wenn sie nicht mehr weiter wissen.

Moritz benötigt nur zu Anfang Methylphenidat, schon nach gut einem Jahr kann er es wieder weglassen. Er hat Wege und Strategien gelernt, um mit seiner Einschränkung umzugehen.

 

Methylphenidat ist kein „Teufelszeug“ und keine „bewusstseinsverändernde Droge“, wie man manchen Kritiken zufolge meinen könnte. Es kann in vielen Fällen hilfreich sein. Sinnvoll ist es jedoch nur dort, wo andere Ursachen als ADHS ausgeschlossen wurden, andere Therapiemöglichkeiten nicht ausreichen und seine Einnahme psychologisch und therapeutisch begleitet wird.

 

Der vom BfArM festgestellte Rückgang der Methylphenidat-Verordnungen könnte ein erster Schritt in die richtige Richtung sein. Denn die ADHS Diagnosen steigen weiter an und offenbar werden mehr Kinder therapeutisch und weniger Kinder medikamentös behandelt. Das lässt darauf schließen, dass das Medikament vermehrt nur noch dort zum Einsatz kommt, wo es tatsächlich sinnvoll ist.

 

*Natürlich kommen nie alle diese Therapien gleichzeitig zur Anwendung!

 

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